Hallitus
Pöytäkirja 02.03.2020/Pykälä 22

§ 22	Asianro HUS/1110/2019

 

 

Lausuntopyyntö, Raaseporin sairaalan sairaanhoidollinen toimintamalli

 

Selostus

Taustaa

 

HUS hallitus päätti 12.11.2018 §124 edellyttää, että sairaanhoitoalueiden, erityisesti Raaseporin ja Porvoon sairaaloiden toiminnallinen profiili, jossa kuvataan myös gynekologisten leikkausten tilalle tuotavat korvaavat toiminnot, esitetään hallitukselle 31.3.2019 mennessä johtajaylilääkärin vastatessa valmistelusta. Sairaanhoitoalueiden toiminnallinen profiili esitettiin hallitukselle 25.3.2019 § 30, jolloin hallitus palautti asian Raaseporin sairaalan osalta valmisteluun. Asiaa on viimeksi käsitelty HUS hallituksessa 17.6.2019 § 77, jolloin Länsi-Uudenmaan kuntien todettiin käyttäneen vuonna 2018 sekä määrällisesti että euroissa eniten erikoissairaanhoidon palveluita HUS-kunnista (Raasepori +47 %, Hanko +42 % ja Inkoo +23 % yli HUS keskiarvon vuonna 2018). Raaseporin sairaalan toimintaprofiilia katsottiin tarpeen tarkentaa yhdessä kuntien kanssa. Hallituksen linjauksen mukaisesti johtajaylilääkäri perusti 20.6.2019 § 96 työryhmän, jonka tehtävänä oli 30.9.2019 mennessä:

 

·         Määritellään sellaiset lähipalvelut, jotka Raaseporissa tuotettuina tuottavat selkeää lisäarvoa potilaille ja alueen asukkaille.

·         Selvitetään vaihtoehdot, miten Raaseporin sairaala voisi parhaiten tukea alueen perusterveydenhuoltoa ja asiakaslähtöisten palvelukokonaisuuksien kehittämistä.

·         Selvitetään eri vaihtoehtojen vaikutukset ja yhteistyömahdollisuudet Hyksin ja Lohjan sairaalan toimintaan.

·         Analysoidaan Länsi-Uudenmaan alueen kuntien erikoissairaanhoidon kustannusajurit ja laatia esitys siitä, miten alueen kustannuksia voidaan laskea tavoitteena HUS-tason keskimääräiselle tasolle.

 

Työryhmällä oli poliittinen ohjausryhmä, jota johti HUS hallituksen puheenjohtaja. Työryhmä luovutti selvityksensä johtajaylilääkärille 31.1.2020 ja se jaeltiin hallituksen työtilaan tiedoksi ennen 10.2.2020 kokousta.

 

Työryhmä on laatinut laajan raportin liitteineen. Raportissa kuvataan Raaseporin sairaalan nykyinen toiminta ja esitellään kolme vaihtoehtoista tapaa järjestää päivystys: 1) nykyinen yhteispäivystys; 2) yleislääketieteen 24/7 päivystys; 3) yleislääkäritasoinen kiirevastaanotto esim. klo 08-22. Työryhmä kuvaa mallien vaikutuksia monelta eri näkökulmalta ja suosittelee toiminnan jatkamista ennallaan.

 

Raportissa ei ole kuitenkaan analysoitu lähemmin Länsi-Uudenmaan alueen väestön tämänhetkisiä palvelutarpeita ja näiden palvelutarpeiden muutoksia alueen demografian muuttuessa (väestön ikääntyminen, väkiluvun voimakas väheneminen vuoteen 2040 mennessä). Tämän osalta voidaan yleisesti todeta, että palvelutarve alueella kehittyy väestön ikääntymisen seurauksena mm. kuntouttavan hoidon suuntaan. Lisäksi tarve pitkäaikaissairauksien polikliiniselle toiminnalle ja perusterveydenhuoltoa tukevalle konsultaatiotoiminnalle lisääntyy. Näitä kaikkia on mahdollisuus lisäresursoida, jos saadaan säästöä liian raskaasta ja kalliista päivystysjärjestelmästä.

 

Raportti ei myöskään analysoi kustannusajureita, eikä esitä miten kustannukset voidaan laskea keskimääräiselle HUS-tasolle. Kustannusten kannalta keskeiset tekijät liittyvät leikkaus- ja päivystystoimintaan, joissa merkittävästi muita sairaaloita korkeammat kiinteät kustannukset yhdistyvät muita sairaaloita merkittävästi pienempiin potilasmäärin, jotka yhdessä johtavat kalliiseen hoitoon. Leikkaus- ja päivystystoiminnan taloutta avataan tämän vuoksi tässä selvitystyöryhmän raporttia laajemmin.

 

Leikkaustoiminta

 

Raaseporin sairaalan leikkausosastolla tehtiin vuoden 2019 aikana 2194 toimenpidettä. Suurin osa toimenpiteistä tehtiin paikallispuudutuksessa, yleisimpänä ranteen keskihermon vapautusleikkaus (n=659). Iltaisin, öisin tai viikonloppuisin sairaalassa ei leikattu. Raaseporin leikkausosastolla tuotettiin vuoden 2019 aikana 2222 salituntia (n. 9 tuntia per arkipäivä), joista 15 % yleisanestesiassa (329 tuntia) ja 32 % muussa anestesiassa (ml. spinaali ja plexuspuudutukset 722 tuntia). Erityisesti yleisanestesiatoimenpiteiden määrä on huomattavan pieni, alle kymmenesosa muihin HUS leikkausosastoihin verrattuna, esim. Lohja 9765 salituntia, joista 4006 (41 %) yleisanestesiassa ja 4016 (41 %) muussa anestesiassa, Porvoo 6975 salituntia, joista 3608 (52 %) yleisanestesiassa ja 2485 (35 %) muussa anestesiassa.

 

Terveydenhuoltolain (1326/2010) 45 § perusteella leikkaustoimintaa, joka edellyttää anestesiaa, voidaan tehdä vain yhteispäivystyksen omaavissa sairaaloissa. Yhteispäivystyksen loppuminen Raaseporin sairaalasta tarkoittaisi nykyisten leikkaussalissa tehtävien anestesiaa vaativien toimenpiteiden lopettamista, mikä tarkoittaisi määrällisesti toimenpiteiden puolittamista.

 

Päivystystoiminta

 

Valtioneuvoston asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä (583/2017) antaa päivystyksen järjestelyvaihtoehdoiksi ympärivuorokautisen yhteispäivystyksen tai ympärivuorokautisen perusterveydenhuollon/akuuttilääketieteen päivystyksen. Työryhmän raportti kuvaa näiden vaihtoehtojen vaikutuksia laajasti.

 

Raaseporin päivystyksen laskutus on ollut vuonna 2019 yhteensä 6,5 milj €, joka jakautunut Raaseporille (4,7 milj €), Hangolle (1,0 milj €), Inkoolle (0,2 milj €) ja muille kunnille (0,5 milj €). Laskutuksesta alle puolet on ollut käyntihintojen (vuoden 2019 hinnasto kuvattu työryhmän raportissa) mukaista ja suurin osa välisuoritelaskutettua. Päivystyksen laskutus on alittanut välisuoritekustannukset 442 t € vuonna 2019 (mikä tarkoittaa, että muut toiminnot ja/tai alueet ovat tukeneet päivystystä taloudellisesti) ja toimitusjohtaja on joutunut nostamaan anestesialääkärien päivystyskorvauksia vuoden 2020 alusta, mistä syistä päivystyksen laskutus tulee nousemaan merkittävästi, arviolta >10 %, vuonna 2020.

 

Päivystyksen kustannuksista merkittävä osa muodostuu lääkäripäivystysringeistä, jotka maksoivat yhteensä 2,0 milj € vuonna 2019. Etupäivystyksestä vastaavat erikoistuvat lääkärit. Yhteispäivystyksessä on kirurgian (saapumisaika 30 minuuttia), sisätautien (saapumisaika 60 minuuttia) ja anestesian (saapumisaika alle 15 minuuttia) takapäivystykset. Takapäivystysrinkien kustannus oli 1,0 milj € vuonna 2019 ja kustannus nousee 10 – 20 % vuonna 2020 (toimitusjohtajan päätös §7/2020). Takapäivystäjien työmäärä on erittäin vähäinen. Takapäivystysrinkien lopettaminen tarkoittaisi anestesiaa vaativien toimenpiteiden loppumista Raaseporin sairaalassa eli nykyisten toimenpidemäärien puolittumista. Kuitenkin polikliininen toiminta, vuodeosastotoiminta, pienemmät toimenpiteet, sekä varsinainen etupäivystys voisivat jatkua käytännössä ennallaan.

 

Päivystyksen toiminta nivoutuu kiinteästi ensihoidon ja sairaankuljetuksen tehtäviin. Vuonna 2019 ensihoito kuljetti Raaseporin sairaalaan 3039 potilasta ja sairaankuljetus kuljetti sairaalasta 709 potilasta. Jos hoitoonohjauksessa tehtäisiin muutoksia, osa matkoista pitenisi, mutta vastaavasti osa tuplakuljetuksista jäisi pois.

 

Muut kustannusajurit

 

HUS laskutti Länsi-Uudenmaan kuntia 61,8 milj € palveluistaan vuonna 2019. Länsi-Uudenmaan kuntien asukaskohtaiset kustannukset olivat korkeammat kuin minkään muun HUS kunnan kustannukset. Yhteensä Länsi-Uudenmaan laskutus oli 42 % korkeampi kuin jäsenkunnilla keskimäärin.

Osa muita korkeammista kustannuksista selittyy väestön vanhemmalla ikärakenteella. Vaikka tämä vanhempi ikärakenne huomiodaan (eli ikävakioidaan) Länsi-Uudenmaan laskutuksen olisi tullut olla 52,4 milj € eli kustannukset ovat todellisuudessa olleet 18 % korkeammat kuin mitä ikärakenne selittää.

 

Osan kustannuserosta selittää muita kuntia suurempi sairaanhoidon palveluiden käyttö, mikä ei selity ikärakenteella. Lähipalveluiden hyvä saatavuus, yksityisten palveluiden tarjonnan puute, sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjaon käytäntöjen ero selittänevät merkittävän osan tästä suuremmasta käytöstä. Kuitenkin myös perusterveydenhuollon kustannukset ovat Länsi-Uudellamaalla muuta HUS-piiriä suuremmat.

 

Mikäli palveluiden käyttö jatkuu muita kuntia suurempana, on mahdotonta täysin saavuttaa keskimääräistä HUS kustannustasoa. Raaseporin sairaalan kustannukset kohdistuvat täysimääräisesti sitä käyttäviin kuntiin, eli käytännössä etenkin Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen kuntiin, mikä ilmenee selvästi edellä olevasta kaaviosta. Kuitenkin merkittäviä kustannussäästöjä voidaan saavuttaa huomioimalla tekijät, jotka erityisesti nostavat Raaseporin sairaalan kustannuksia muihin sairaaloihin verrattuna.

 

Raaseporin sairaalassa on käytössä rekrytointihaasteiden vuoksi muita HUS sairaaloita korkeampi lääkärien palkkataso. Toisin kuin Lohjan, Hyvinkään tai Porvoon kohdalla, Raaseporin lääkäreille maksetaan rekrytointilisää (+20 % lisä kuukausipalkkaan, vuositasolla 638 t€) ja pääkaupunkiseudulta kulkeville lääkäreille 350 €/päivä normaalin kuukausipalkan päälle (toimitusjohtajan päätökset §108/2019 ja §115/2019). Näiden korkeampien palkkakustannusten vuoksi kaikki lääkäripalvelut ovat Raaseporin sairaalassa 20-30 % kalliimpia kuin mitä ne muissa sairaaloissa annettuna olisivat. Lisäksi päivystyksen kustannukset ovat merkittävästi muita sairaaloita korkeammat johtuen tavallista korkeammista päivystystaksoista, huomattavan korkeista kiinteistä kustannuksista ja vähäisistä potilasmääristä.

 

Vaikutukset muille sairaanhoitoalueille

 

Raaseporin päiväaikainen leikkaustoiminta on niin vähäistä, eikä yöaikaista leikkaustoimintaa ole, että anestesiologit ovat haluttomia hakeutumaan Raaseporiin töihin. Useammalle töitä ei olisikaan. Sama tilanne koskee kirurgeja, koska useampi monen eri alan kirurgi ei voi ylläpitää korkealaatuista ammattitaitoa, kun leikkauksia tehdään kaikilla erikoisaloilla yhteensä vain 9 tuntia päivässä. Raaseporin sairaalassa on kuitenkin leikkaussalihoitajia, joista on merkittävää pulaa muissa HUS sairaaloissa. Raaseporin sairaalan täyden leikkaustoiminnan ylläpitäminen vaikeuttaa anestesialääkäreiden ja leikkaussalihoitajien saatavuutta muissa HUS sairaaloissa.

 

Yhden sairaalan muita korkeampi palkkataso sekä päiväaikaisessa työssä, että päivystystyössä johtaa heijastusvaikutuksiin muissa HUS yksiköissä, joissa syntyy toiveita palkkatason korottamiseen HUS arvon ”yhdenvertaisuus” mukaisesti. Tällaisten muutosten kustannusvaikutus voi muodostua huomattavan korkeaksi.

 

Vaihtoehtoiset ratkaisut

 

Yhteenvetona voidaan todeta, että ilman sairaalan toimintaprofiilin muuttamista ei sairaalan kustannuskehitykseen pystytä olennaisesti vaikuttamaan. Jos nykyinen toimintaprofiili säilytetään, säilyy myös alueen kuntien kustannusrasitus nykyisellä, huomattavan korkealla tasolla. Kustannuksia puolestaan lisää joka vaihtoehdossa alueen väestön ikääntyminen, joka edellyttää lisäpanostuksia mm. kuntouttavaan hoitoon. Kustannussäästöjä olisi saavutettavissa tiiviimmällä yhteistoiminnalla perustason kanssa (mm. yhteisosastot), mutta näiden muodostaminen edellyttää ensin yhteisiä alueellisia perustason ratkaisuja (kts. raportin luku 18 Päätelmät, 2. kappale), jotka toteutuvat oletettavasti vasta nyt vireillä olevan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen myötä.

 

Käytännössä vaihtoehtoinen ratkaisu yhteispäivystykselle olisi raportissa kuvattu ympärivuorokautinen lääkäripäivystys eli raportin sivulla 3. kuvattu toinen vaihtoehto. Tämä vaikuttaisi suoraan ainakin takapäivystyksistä aiheutuviin kustannuksiin (edellä todetusti n. 1,2 M€). Raportissa todetaan, että vastaavia profilointeja on sairaaloille tehty mm. Iisalmessa, Varkaudessa ja Pietarsaaressa. Myös Hyksin erityisvastuualueelta löytyy vastaavan tyyppisesti profiloitu sairaala eli Kouvolan Kuusankoskella sijaitseva Pohjois-Kymen sairaala. Sairaalassa toimii ympärivuorokautinen lääkäripäivystys ja sairaalan poliklinikat sekä vuodeosastot, ja se palvelee ensisijaisesti Kouvolan kaupungin asukkaita (kaupungin väestö 82177, ennakkotieto 2019).

 

 

Lausuntopyyntö

 

Työryhmän raportin ja yllä olevien tietojen valossa HYKS-sairaanhoitoalueen ja Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen lautakunnilta sekä Raaseporin, Hangon ja Inkoon kunnilta pyydetään yleiset lausunnot Raaseporin sairaalan profiilista ja työryhmän raportista.

 

Lausunnossa pyydetään lisäksi vastaamaan erikseen seuraaviin kysymyksiin:

 

1.    Onko Raaseporin sairaalan nykyinen ylikustannus (Raasepori +384 €/asukas eli +36 %, Hanko +404 €/asukas eli +38 % ja Inkoo +283 €/asukas eli +27 % yli HUS keskiarvon vuonna 2019) yhteensopiva kuntien kantokyvyn kanssa, jos sillä turvataan Länsi-Uudenmaan asukkaiden nykyisten palvelujen saaminen lähisairaalassa vai olisiko osa nykyisistä palveluista hyväksyttävää saada kauempana, jos kustannukset vastaavasti laskevat?

 

2.    Jos nykyisiä palveluita keskitettäisiin, olisiko anestesiaa vaativien toimenpiteiden (nykyisin yhteensä noin 4 tuntia päivässä) keskittäminen suurempiin yksiköihin hyväksyttävää? Tällöin lähes käyttämättömät takapäivystysringit voitaisiin lopettaa (n. 1,2 milj € säästö), mutta sairaalassa paikalla oleva etupäivystys, polikliininen toiminta, vuodeosastotoiminta ja suurin osa nykyisistä toimenpiteistä voisi jatkua sopimalla asiasta kuntien ja ministeriön kanssa.

 

Lausuntopyynnön määräajaksi esitetään neljä viikkoa eli 30.3.2020 saakka. Tällöin asia voitaisiin käsitellä hallituksessa 6.4. kokouksessa.

 

Päätösesitys

Hallitus päättää pyytää 30.3.2020 mennessä Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen kuntien ja kaupunkien sekä Hyks-sairaanhoitoalueen ja Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen lautakuntien lausunnot Raaseporin sairaalan sairaanhoidollista toimintamallia selvittäneen työryhmän raportista, jonka lisäksi pyydetään vastaamaan perusteluissa mainittuun kahteen kysymykseen.

 

 

Asian käsittely                  Asiassa käydyn keskustelun aikana esittelijä ilmoitti muuttavansa esitystään siten, että lausunnot pyydetään päätösesityksessä mainittujen tahojen lisäksi vähemmistökieliseltä lautakunnalta ja Lohjan sairaanhoitoalueen lautakunnalta.

 

Päätös

Hallitus päättää pyytää 30.3.2020 mennessä Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen kuntien ja kaupunkien sekä Hyks-sairaanhoitoalueen, Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen ja Lohjan sairaanhoitoalueen lautakuntien sekä vähemmistökielisen lautakunnan lausunnot Raaseporin sairaalan sairaanhoidollista toimintamallia selvittäneen työryhmän raportista, jonka lisäksi pyydetään vastaamaan perusteluissa mainittuun kahteen kysymykseen.

 

 

 

Lisätiedot

Johtajaylilääkäri Markku Mäkijärvi, markku.makijarvi(at)hus.fi

Sairaanhoitoalueen johtaja Atte Meretoja, atte.meretoja(at)hus.fi

 

Jakelu

 

-.-.-

 

Merkittiin, että sairaanhoitoalueen johtaja Ville Pursiainen poistui kokouksesta tämän asian käsittelyn ja päätöksenteon jälkeen klo 10.10.